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Par Fred Lebreton et Jean-François Laforgerie

Vieillissement : quelle fragilité pour les personnes vivant avec le VIH?

L’actualité a été chargée ces dernières semaines dans le champ des infos sur le VIH et les hépatites virales et leur prise en charge . « Vieillissement : quelle fragilité des personnes vivant avec le VIH ? », cette question intéresse les experts-es qui avancent sur la prise en charge de l’avancée en âge. De son côté, Gilead se trouve critiqué sur l’accessibilité d’un nouveau traitement du VIH. En France, des associations de lutte contre le sida s’inquiètent d’une évolution (nom et missions) des Corevih qui deviendraient des Coress, axées sur la santé sexuelle. La recherche connaît toujours des hauts et des bas. Autre nouvelle, aux États-Unis, les mères vivant avec le VIH peuvent allaiter selon les nouvelles recommandations. C’est le cas de de l’essai EBT-101 qui porte sur l’approche des « ciseaux moléculaires » dans le champ du VIH. Autre info concernant les États-Unis : les recommandations américaines sur Doxypep sont sorties. La rédaction de Remaides fait le point sur l’actu sur les traitements VIH et la prise en charge des PVVIH.

Vieillissement : quelle fragilité pour les personnes vivant avec le VIH?

Du fait de l’efficacité des traitements contre le VIH, nombre d’experts-es du VIH (chercheurs-ses, cliniciens-nes…) prévoient une espérance de vie quasi normale pour de très nombreuses personnes vivant avec le VIH ; ce qui est une excellente nouvelle. Reste que l’avancée en âge des personnes vivant avec le VIH fait apparaître chez certains-es des problèmes de santé liés à l’âge, et pas au virus. Dans un récent article, le site d’infos sur le VIH Catie explique que ce phénomène (assez logique) implique désormais « plus de recherche et plus d’attention de la part des professionnels-les de la santé ». Catie souligne que l’un des préoccupations liées à l’âge est la fragilité. L’avancée en âge fait courir le risque de devenir « préfragile » ou « fragile », autrement dit avec l’âge, on peut connaître un événement de santé (infection, chute…) qui occasionne des conséquences graves alors que ce même événement se produisant, quelques années plus tôt, n’aurait pas du tout eu les mêmes conséquences. La question de la fragilité est désormais étudiée, tant ce risque augmente avec l’âge. Cette fragilité doit être étudiée chez toutes les personnes qui vieillissent, dont les PVVIH. Sont pris en compte des critères comme une perte de 5 % ou plus du poids corporel ou perte de 4,5 kg au cours d’une année, l’épuisement, la baisse du niveau d’activité physique, la lenteur en marchant, la capacité à saisir des objets dans la main, à ouvrir un bocal, une bouteille à la force de la main, etc. Dans son article, Catie mentionne une étude française réalisée « auprès de quelque 500 personnes séropositives (dont la majorité avait plus de 70 ans) ». Les chercheurs-ses ont constaté que « 18 % d’entre elles avaient connu une détérioration de leur capacité physique ou de leur force sur une période d’une année. Dans certains cas, le fait d’avoir un faible compte de CD4+ (moins de 350 cellules/mm3) et le diabète de type 2 augmentait le risque d’une telle détérioration ». Dans ses travaux, l’équipe s’intéressait particulièrement aux évaluations de la fragilité. Lors de leur admission à l’étude entre mai 2019 et février 2020, les participants-es avaient le profil moyen suivant : 73 ans ; 82 % étaient des hommes, 18 % des femmes ; le temps écoulé depuis le diagnostic de VIH était de 23 ans ; 75 % avaient un compte de CD4+ supérieur à 350 cellules/mm3 ; 94 % avaient une charge virale indétectable ; 48 % avaient reçu leur diagnostic de VIH avant l’approbation de traitements efficaces contre le VIH ; 28 % s’étaient fait « diagnostiquer une infection ou un cancer qui mettait leur vie en danger dans le passé ». Les personnes ont été « classées » selon trois états : robustesse, préfragilité et fragilité. Les chercheurs-ses les ont suivies sur une année pour voir si, en l’espace d’un an, certaines changeaient de catégorie. « Globalement, 68 % des participants-es sont restés-es dans la même catégorie (robuste, préfragile ou fragile) pendant toute l’année qu’a duré l’étude. Chez les autres, 18 % ont vu leur état fonctionnel se détériorer (en devenant préfragiles ou fragiles), alors qu’il s’est amélioré chez 14 % d’entre eux et elles », explique Catie. Parmi les personnes catégorisées initialement comme robustes, 43 % sont devenues préfragiles au cours de l’étude, et 1 % d’entre elles sont passées directement à la catégorie fragile. Selon l’équipe de recherche, des facteurs liés au VIH n’étaient pas associés à ce changement. Chez les personnes qualifiées de préfragiles, 75 % sont restées dans cette catégorie jusqu’à la fin de l’étude, et 11 % d’entre elles ont vu leur état « se détériorer » et sont devenues fragiles. Les personnes préfragiles dont le compte de CD4+ est passé sous la barre des 350 cellules/mm3 ou qui sont devenues diabétiques étaient plus susceptibles de voir leur statut décliner. « Parmi les personnes qualifiées de fragiles au début de l’étude, 47 % ont vu leur état s’améliorer et sont devenues préfragiles. Cela s’est produit parce que ces personnes ont réussi à faire plus d’activité physique », note Catie. Dix-sept personnes sont décédées durant l’étude. Ces personnes étaient plus susceptibles d’être fragiles et d’avoir un niveau socioéconomique plus faible par rapport aux personnes qui ont survécu, indique l’étude. Pour Catie, cette étude française « a permis de constater que l’état de santé global d’une personne séropositive de plus de 70 ans peut changer au cours d’une année ». Par ailleurs, l’équipe de recherche a également « observé qu’il était possible pour certaines personnes d’améliorer leur capacité fonctionnelle sur le court terme. Ce résultat devrait encourager les professionnels-les de la santé à dépister la fragilité chez leurs patients-es âgés-es et à les diriger vers un service de réadaptation lorsque cela est nécessaire. Autre enseignement : des exercices centrés sur la force et l’endurance musculaires ont atténué efficacement la fragilité.

Des Corevih aux Coress : les craintes d'Act Up Sud-Ouest

Inquiétude. Début juin, Act Up Sud-ouest (membre du TRT-5 CHV) a publié un communiqué de presse titré : « Des Corevih aux Coress : comment la DGS [direction générale de la Santé, ndlr] entend diluer la lutte contre le sida dans la santé sexuelle ». Les Coordinations régionales de la lutte contre le sida (ou Corevih) ont été créées par la loi en 2005 et mises en place en 2007. Cette instance est emblématique de la lutte contre le sida et de ce que l’on appelle la démocratie sanitaire. Le Corevih, unique en son genre, permet aux médecins et chercheurs-ses de travailler avec les représentants-es du monde médico-social et associatif et des usagers-es du système de santé (PVVIH). Comme le rappelle le communiqué d’Act Up Sud-ouest, les missions des Corevih sont importantes : coordination de l’ensemble des acteurs-rices régionaux-ales de la lutte contre le VIH ; amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des PVVIH et son évaluation ; harmonisation des pratiques ; recueil et analyse des données médico-épidémiologiques auprès des établissements de santé, des professionnel-les et laboratoires de villes. En 2017, les missions des Corevih, jusqu’alors uniquement centrées sur le VIH, ont été « étendues aux IST » et, comme le souligne l’association « sans moyens supplémentaires, dans une approche de santé sexuelle qui est devenue une priorité nationale ». De son côté, le ministère de la Santé, suite à une recommandation de l’Inspection générale des Affaires sociales, a décidé d’unifier l’ensemble « des dispositifs œuvrant sur les différents champs de la santé sexuelle ». Une volonté se traduisant notamment par une nouvelle transformation des missions des Corevih qui deviendraient des Coordinations régionales en santé sexuelle (Coress), avec à la clef un changement de nom. Dans son communiqué, Act Up Sud-ouest pointe des « questions » et des sujets d’inquiétude concernant cette réforme qui fait l’objet d’un décret. Parmi les inquiétudes, un « grand flou » (dixit Act Up Sud-ouest) sur les « missions des Corevih » et «  la lutte contre le sida ». Autre sujet d’inquiétude, le fait que les Coress accorderaient une moindre place aux associations de malades ou d'usagers-ères du système de santé, voire « invisibilisées » dans le nouveau dispositif. Soit une remise en cause de la démocratie sanitaire. Changement aussi concernant le recueil de données épidémiologiques : « Le recueil épidémiologique se limitera à la Déclaration Obligatoire (DO) du VIH. Pour faire face à la baisse récente de l’exhaustivité de la DO, le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) a publié un avis et des recommandations impliquant les Corevih. Le TRT-5-CHV a également publié des recommandations pour l’amélioration des données de surveillance et de recherche en matière de VIH, d’hépatites virales et d’IST. L’avis du CNS et les recommandations du TRT-5-CHV ont-ils été entendus lors de la rédaction des missions des Coress ? », s’interroge Act Up Sud-ouest. Mais ce que soulève le communiqué, c’est que derrière cette réforme se pose une question de fond. Pour faire simple : on passe d’une instance consacrée au VIH, qui a intégré l’approche en santé sexuelle (2017) à une instance qui doit désormais travailler aussi sur les « violences sexuelles, les troubles de la sexualité et la contraception ». « Un élargissement qui se fait avec une réduction des missions initiales (…) et une stagnation, voire une baisse, des moyens alloués à la lutte contre le VIH », critique Act Up Sud-ouest. Enfin, pour couronner le tout, les Coress seraient chapeautés par les agences régionales de santé (ARS), ce qui ne semble pas réjouir les associations de malades ou d'usagers-ères du système de santé.

Gilead critiqué sur l'acccessibilité d'un nouveau traitement VIH

Plusieurs personnalités – scientifiques, responsables politiques, célébrités – ont appelé jeudi 30 avril le laboratoire pharmaceutique américain Gilead à rendre accessible un « traitement jugé prometteur dans la lutte contre les infections au VIH ». Ce traitement antirétroviral (lenacapavir ou son nom commercial Sunlenca), pourrait « changer la donne » dans la lutte contre le VIH, selon cette lettre ouverte signée par d’anciens chefs-fes d’État, comme l’ex-présidente du Libéria Ellen Johnson Sirleaf, des acteurs-rices comme la comédienne Sharon Stone, et des chercheurs-ses, tels que Françoise Barré-Sinoussi, co-découvreuse du VIH dans les années 1980 et prix Nobel de médecine. Approuvé depuis 2022 par les autorités sanitaires américaines et européennes, ce traitement est jugé particulièrement prometteur car il a une longue durée d’action et se fait par injections. Cela en fait un espoir majeur pour les personnes « qui n’ont pas accès à un système de soin d’un bon niveau », selon cette lettre, adressée au PDG de Gilead, Daniel O’Day. Avec ce traitement de Gilead, le sida pourrait donc « cesser d’être une menace de santé publique d’ici à 2030 », estiment les signataires. Mais « pour le moment, Gilead n’a pas fait en sorte que cela puisse être le cas », regrettent les signataires. Ils-elles jugent qu’aux prix pratiqués par Gilead, le lenacapavir, commercialisé sous le nom commercial Sunlenca, ne sera pas accessible aux patients-es des pays pauvres. Les signataires demandent donc au laboratoire d’ouvrir les droits du traitement auprès du Medecines Patent Pool (MPP), une organisation liée aux Nations Unies, et via laquelle des versions génériques d’un médicament peuvent être développées. Dans un communiqué, Gilead s’est dit « reconnaissant du plaidoyer de tous ceux qui partagent notre enthousiasme pour le potentiel du lenacapavir » à être utilisé comme Prep pour les personnes très exposées au VIH. Dans l’attente des résultats de ses essais cliniques de phase 3, la biotech a affirmé discuter « régulièrement » avec tous-tes les acteurs-rices de la lutte contre le VIH, « y compris les gouvernements et les ONG », pour un accès du traitement « au plus grand nombre de personnes possible ». Quelque 39 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde, un quart environ sans traitement, notamment en Afrique subsaharienne, selon l’Organisation mondiale de la santé.

VIH et ciseaux moléculaires : échec de l'essai EBT-101

Un pas en arrière. Une thérapie d'édition génique fondée sur le système CRISPR, appelée EBT-101, s'est avérée sûre et bien tolérée, mais n'a pas empêché la rechute virale chez trois participants ayant arrêté le traitement antirétroviral lors d'une étude préliminaire rapporte le site Aidsmap. Le système CRISPR consiste à couper l'ADN à un endroit précis du génome, dans n'importe quelle cellule. Il est constitué d'un « ARN guide », qui cible une séquence d'ADN particulière, associé à une enzyme, qui, comme des ciseaux moléculaires, coupe l'ADN.
En octobre 2023, des chercheurs-ses avaient présenté des résultats lors d'une conférence montrant que l'EBT-101 était bien réparti dans le corps et ne provoquait pas d'effets indésirables graves chez les trois premiers participants à l'étude qui avaient été traités. Bien que la présentation n'incluait pas de données sur l'efficacité réelle du traitement pour contrôler le VIH, cela n'a pas empêché de nombreux médias de titrer qu’un traitement curatif du VIH  pourrait arriver « d’ici quelques mois ». Un exemple concret d’un des nombreux emballements médiatiques sur l'état de la recherche sur la guérison du VIH qui peut donner de (faux) espoirs aux millions de personnes vivant avec le VIH.
Les données présentées la semaine dernière lors de la réunion annuelle de l'American Society of Gene & Cell Therapy montrent que cette stratégie n’a pas fonctionné. EBT-101 n'a pas maintenu la suppression virale (charge virale indétectable) du VIH lorsqu'il a été utilisé seul à la dose initiale testée, bien qu'il ait peut-être retardé la rechute virale chez un participant. De plus, son bon profil de sécurité suggère que des approches similaires de CRISPR pourraient être réalisables pour d'autres infections virales latentes telles que l'herpès simplex et l'hépatite B. « Nous savons que beaucoup de personnes étaient optimistes dans le fait qu'un premier essai puisse fournir des preuves d'une possible guérison du VIH parce que le monde attend une guérison depuis plus de 20 ans », a déclaré le Dr William Kennedy, vice-président senior de Excision BioTherapeutics, dans un communiqué de presse. « Cependant, il était essentiel que cet essai clinique établisse la sécurité de l'EBT-101 en tant que produit de thérapie génique ainsi que la sécurité liée à l'utilisation de CRISPR en la matière ». Morale de l’histoire : faire preuve de prudence et de patience et se méfier des effets d’annonce en ce qui concerne les essais de guérison du VIH car la route est encore longue…

Etats-Unis : les mères vivant avec le VIH peuvent allaiter

Avancée. Le nouveau rapport de l’Académie américaine de pédiatrie annule les recommandations mises en place depuis le début de l’épidémie de VIH, dans les années 1980, en expliquant aujourd’hui que les femmes vivant avec le VIH sous traitement avec une charge virale indétectable peuvent allaiter. Ce rapport reconnaît que les médicaments couramment prescrits peuvent réduire le risque de transmission du VIH via le lait maternel à moins de 1 %, a déclaré la Dre Lisa Abuogi, experte pédiatrique en VIH à l’Université du Colorado et autrice principale du rapport. « Les médicaments sont si efficaces maintenant et les avantages pour la maman et le bébé sont si importants que nous en sommes à un point où il est important de prendre cette décision », a souligné Lisa Abuogi. Environ 5 000 femmes séropositives accouchent chaque année aux États-Unis. Presque toutes prennent des médicaments pour supprimer le virus à des niveaux très bas, a précisé la Dre Abuogi, bien que les niveaux viraux puissent rebondir si elles ne les prennent pas. Avant que les médicaments ne soient largement disponibles il y a dix ans, environ 30 % des infections à VIH transmises de la mère aux bébés se produisaient pendant l’allaitement, a indiqué la Dre Lynne Mofenson, conseillère à la Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation. Au début des années 1990, environ 2 000 infections survenaient chaque année chez des nourrissons américains. Aujourd’hui, ce sont moins de 30. Selon des recherches, l’allaitement maternel fournit une nutrition idéale aux bébés et les protège contre des maladies et des affections telles que l’obésité et le diabète de type 2. L’allaitement réduit également le risque de cancer du sein et de l’ovaire, de diabète et d’hypertension artérielle. « L’objectif est d’écouter les patients et non de les blâmer ou de leur faire honte », a déclaré la Dre Lynn Yee, professeure d’obstétrique et de gynécologie à l’Université Northwestern qui a contribué à la rédaction des directives du NIH. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande depuis 2010 aux mères vivant avec le VIH des pays en développement d’allaiter leurs nourrissons et d’avoir accès à un traitement antirétroviral. Ces directives ont fait suite à une évaluation du rapport bénéfice/risques entre une transmission du VIH par allaitement et le risque que des bébés meurent de malnutrition, de diarrhée et de pneumonie dans les endroits où des substituts sûrs au lait maternel ne sont pas disponibles. Dans les pays développés, cependant, les experts-es ont toujours recommandé de ne pas allaiter au sein en raison de la large disponibilité d’eau potable, de préparations pour nourrissons et de lait maternel. 

Doxypep : les recommandations américaines

Le 6 juin dernier, les recommandations américaines sur Doxypep ont été publiées, rapporte le site médical The Body. Mais c’est quoi au juste Doxypep ? La Doxycycline post-exposure prophylaxis (en français : prophylaxie post exposition à base de doxycycline) est une nouvelle stratégie de prévention des IST. Elle consiste à prendre un antibiotique (la doxycycline en deux comprimés de 100 mg) après un rapport sexuel non protégé par un préservatif (entre 24 heures et 72 heures au maximum après le rapport).
Les directives du CDC américain (centre des maladies américain), suggèrent que les professionnels-les de santé proposent la Doxypep aux hommes cisgenres ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et aux femmes transgenres, qui ont eu une IST bactérienne au cours des douze derniers mois. Ces directives sont le résultat de presque une décennie de recherche, incluant trois grands essais américains. Ces essais ont constamment montré que lorsque les HSH et les femmes trans prenaient une dose de 200 mg de doxycycline, l'incidence de la syphilis et de la chlamydia était réduite de plus de 70 % et l'incidence de la gonorrhée était réduite d'environ 50 %.
Dans l’essai français ANRS Doxyvac, il a été constaté que le groupe recevant la doxycycline (Doxypep) présentait une réduction importante du risque de syphilis (moins 79 %) et d’infections à chlamydia (moins 86 %). Dans une moindre mesure, le risque était également réduit pour la gonorrhée (moins 33 %), mais avec des taux croissants de résistance élevée aux tétracyclines (groupe d’antibiotiques, dont la doxycycline fait notamment partie) au fil du temps, suggérant que son efficacité pourrait diminuer avec le temps. Il y a eu des préoccupations selon lesquelles la Doxypep pourrait entraîner une résistance aux IST ou à d'autres bactéries (comme le staphylocoque) à la doxycycline, ou des modifications du microbiome humain. Cependant, les directives du CDC indiquent que « les données actuelles ne suggèrent pas de problèmes majeurs avec ces facteurs, mais que l'agence continuera à surveiller de près l'utilisation de la Doxypep ». La Doxypep peut se prendre plusieurs jours à la suite mais attention à ne pas dépasser 200 mg par période de 24h. Par exemple : J’ai un rapport sexuel mardi à 16h et je prends 200 mg (deux comprimés de 100 mg) de Doxypep le même jour à 21h. Si j’ai un autre rapport sexuel le lendemain à 10h du matin, je dois attendre le soir à 21h pour reprendre mes comprimés de Doxypep.
Ces recommandations officielles arrivent quelques années après que la Doxypep ait déjà largement circulé dans les cercles de santé et sociaux LGBTQ+, et que de nombreux professionnels-les de santé la prescrivent aux États-Unis. Les directives du CDC augmentent souvent considérablement l'utilisation d'une nouvelle stratégie de prévention ou de traitement, car de nombreux-ses soignants-es attendent le « feu vert » du CDC pour considérer qu'une mesure est prête pour une utilisation généralisée. Aux États-Unis, la doxycycline est disponible en générique et le prix d'une dose unique de 200 mg est d'environ 12 dollars. En France, aucune recommandation officielle ne préconise la stratégie Doxypep mais certains-es médecins en Cegidd ou en centres de santé sexuelle prescrivent ce traitement préventif aux personnes les plus exposées aux IST  (notamment aux HSH et aux personnes trans vivant avec le VIH ou sous Prep). 

Des vogueurs prennent la pose contre le VIH

À l’occasion du mois des Fiertés (juin 2024), l’association Vers Paris sans sida (VPSS) a lancé une campagne de prévention à destination des publics LGBTQIA+ et en particulier des hommes gays et bis afro-descendants. Les messages portent sur l’importance du dépistage régulier du VIH, l’effet protecteur des traitements pour les personnes vivant avec le VIH (le Tasp) et l’efficacité de la Prep comme traitement préventif. « Ces messages de prévention et de mobilisation sont plus que jamais nécessaires. En mars 2024, les premiers résultats de l’étude de l’ANRS Ganymède montrent que sur 1 159 hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) nés à l’étranger, plus de six sur dix avaient contracté le VIH après leur arrivée en France. Cette étude indique aussi que pour de nombreux HSH, la précarité sociale est associée au risque d’infection par le VIH », souligne VPSS dans un communiqué. Cette campagne, conçue avec l’agence Fred & Farid, s’inspire de l’univers du voguing pour célébrer la créativité de la communauté LGBTQIA+ et, en particulier, celle des personnes gays et bies afro-descendantes, exposées à de nombreuses discriminations. Vers Paris sans sida a sélectionné trois photographies du journaliste Xavier Héraud qui a documenté la scène ballroom parisienne pendant plusieurs années. Les images ainsi que les messages choisis s’inspirent des figures et des mouvements de danse exécutés lors des compétitions. « Paris est, après New York où est né le mouvement, la deuxième scène ballroom au monde avec de très nombreuses houses et où des « balls » sont organisés régulièrement. Les houses véhiculent des valeurs de solidarité et de soutien communautaire qui rejoignent les engagements de Vers Paris sans sida auprès des populations clés dans la lutte contre l’épidémie : les personnes LGBTQIA+, les hommes et femmes migrantes, les travailleur·euses du sexe » affirme VPSS. La campagne est diffusée à l’occasion du Mois des fiertés durant tout le mois de juin, qui sera notamment marqué par la « Pride des banlieues » (22 juin) et par la « Marche des fiertés » parisienne (29 juin). « Grâce à nos partenaires associatifs, les trois visuels seront affichés dans de très nombreux lieux communautaires et lieux de santé, mais aussi sur les réseaux sociaux et sur l’application de rencontres Grindr » explique l'association.
 

© Xavier Héraud/Paris sans sida